Diabetes Mellitus
La
diabetes mellitus o también conocida como diabetes sacarina, a menudo
denominada simplemente diabetes, es un síndrome de metabolismo alterado, debida
generalmente a una combinación de
causas hereditarias y ambientales, que resulta en un nivel de glucosa alto en la sangre (glucemia) anormalmente elevado (hiperglucemia). El nivel de glucosa en la sangre está controlado por una interacción compleja de numerosas sustancias y hormonas del cuerpo, incluyendo la hormona insulina, fabricada en las células beta del páncreas. "Diabetes mellitus" se refiere a un grupo de enfermedades que provocan un nivel elevado de glucosa en la sangre debido a defectos de la secreción de la insulina o de la acción de esta hormona en el cuerpo.
causas hereditarias y ambientales, que resulta en un nivel de glucosa alto en la sangre (glucemia) anormalmente elevado (hiperglucemia). El nivel de glucosa en la sangre está controlado por una interacción compleja de numerosas sustancias y hormonas del cuerpo, incluyendo la hormona insulina, fabricada en las células beta del páncreas. "Diabetes mellitus" se refiere a un grupo de enfermedades que provocan un nivel elevado de glucosa en la sangre debido a defectos de la secreción de la insulina o de la acción de esta hormona en el cuerpo.
La
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se produce debido a una producción reducida de
insulina, mientras que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la diabetes
gestacional se deben a una resistencia a sus efectos. Las dos causas acaban
provocando hiperglucemia, que es la responsable principal de los signos agudos
de la diabetes: una producción excesiva de orina, más sed y un aumento de la
ingestión de líquidos para compensar, visión borrosa, pérdida de peso sin
motivo aparente, letargo y cambios en el metabolismo de la energía.
Otras
formas conocidas de diabetes mellitus incluyen la diabetes congénita, debida a
un defecto genético de la secreción de insulina; la relacionada con la fibrosis
quística o la diabetes de esteroides inducida por altas dosis de
glucocorticoides.
Si
no se trata, la diabetes puede llegar a causar muchas complicaciones en nuestra
salud. Las complicaciones agudas incluyen patologías tales como: la caída en coma hiperosmolar y la cetoacidosis diabética. Las
complicaciones graves a largo plazo incluyen enfermedades cardiovasculares, retinopatía diabética
e insuficiencia renal crónica. El tratamiento adecuado de la diabetes es
tanto o más importante como controlar la presión arterial y mantener un estilo
de vida sano, sin fumar y
manteniendo un peso corporal correcto.
Todas
las formas de la diabetes han sido tratables con insulina desde que estuvo
disponible en 1921, y la diabetes tipo 2 es controlable
con otros medicamentos. La insulina y distintos medicamentos
de consumo oral pueden causar hipoglucemia, que puede ser muy peligroso para
nuestra salud si llega a agravarse. Ambos tipos 1 y 2 son enfermedades
crónicas que no se pueden curar. Para eliminar la enfermedad se ha probado el
trasplante de páncreas con éxito limitado en la DM tipo 1. La diabetes gestacional
suele desaparecer después del parto.
El
Día Mundial de la Diabetes se celebra el 14 de noviembre.
Clasificación
Se clasifica (según el Comité de expertos de la ADA, 1997) en 4 tipos:
- Diabetes Mellitus tipo 1.
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- Otros tipos de Diabetes Mellitus.
- Diabetes gestacional.
Diabetes Mellitus tipo 1
Característicamente existe en la época temprana de la vida y se debe a un déficit absoluto de insulina, producto de la destrucción de las células beta del páncreas para procesos auto-inmunes o idiopáticos. Sólo cerca de 1 a 2 entre cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo 1, la que se presenta más habitualmente en niños y jóvenes. Este tipo de diabetes se conocía como diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes juvenil. En ésta, las células beta del páncreas no producen insulina o en producen muy poca. En los primeros años de la enfermedad suelen restar reservas pancreáticas que permiten una secreción mínima de insulina (este periodo se llama luna de miel).
Diabetes mellitus tipo 2
Esta personalizado por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo a la producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). Es producida a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad; conocida anteriormente como diabetes del adulto, diabetes relacionada con la obesidad, diabetes no insulinodependiente. Varios medicamentos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la medicación prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada.
Otros tipos de diabetes mellitus
Otros casos de diabetes, menos del 5 % del total de casos diagnosticados:
- Tipo 3A: defectos genéticos en las
células beta.
- Tipo 3B: resistencia a la insulina
determinada genéticamente.
- Tipo 3C: enfermedades del páncreas.
- Tipo 3D: provocada por defectos
hormonales.
- Tipo 3E: provocada por compuestos químicos
o distintos fármacos.
Síntomas y signos
La DM2 (Diabetes mellitus 2) si no está mal controlada es fundamentalmente asintomática. De lo contrario pueden aparecer los siguientes:
- Poliuria, polidipsia y
polifagia.
- Mayor susceptibilidad a las infecciones
(sobre todo candidiasis):
- Vulvovaginitis en mujeres
- Balanitis en hombres.
- Muguet (candidiasis oral).
- Pérdida de peso a pesar de la
polifagia.
- Ausencia de la menstruación en las
mujeres (amenorrea).
- Aparición de impotencia en los
hombres.
- Dolor abdominal.
- Fatiga o cansancio.
Fisiopatología
La insulina es la
hormona principal que regula la absorción de glucosa de la sangre hacia el
interior de las células (principalmente células musculares y grasas, pero no
las células del sistema nervioso central). Por tanto, una deficiencia de la
insulina o una insensibilidad de sus receptores tiene un papel central en todas
las formas de diabetes mellitus.
La mayoría de
glúcidos de la sangre son transformados en pocas horas en el monosacárido
glucosa, el glúcido principal de la sangre, utilizado como combustible para el
cuerpo. Las excepciones más significativas son la fructosa, la mayoría de
disacáridos (excepto la sucrosa y en algunas personas la lactosa), y todos los
polisacáridos más complejos, con la destacada excepción del almidón. La
insulina es liberada en la sangre por células beta de los islotes de Langerhans que están dentro
del páncreas, en respuesta al aumento del nivel de glucosa en la sangre,
generalmente después de comer. La insulina es utilizada por aproximadamente dos
tercios de las células del cuerpo para absorber glucosa de la sangre para
utilizarla como combustible, para convertirla en otras moléculas necesarias, o
por almacenarla.
La insulina también
es la principal señal de control para la conversión de glucosa en glucógeno
para almacenarla en el interior de las células hepáticas y musculares. Un nivel
bajo de glucosa resulta tanto en una liberación reducida de insulina de las
células beta como en la conversión inversa de glucógeno en glucosa, cuando caen
los niveles de glucosa. Este proceso es controlado principalmente por la
hormona glucagón, que tiene el efecto contrario de la insulina. La glucosa
recuperada de esta manera por el hígado vuelve al flujo sanguíneo; las células
musculares carecen del mecanismo de exportación necesario.
Los niveles elevados
de insulina incrementan algunos procesos anabólicos como el crecimiento y
duplicación celulares, la síntesis de proteínas y el almacenamiento de grasas.
La insulina (o la falta de insulina) es la señal principal en la conversión de
la mayoría de los procesos bidireccionales del metabolismo de una dirección
catabólica a una de anabólica, y viceversa. En concreto, un nivel bajo de
insulina es lo que determina el inicio o el fin de la cetosis (la fase
metabólica de combustión de grasas).
Si la cantidad de
insulina disponible no es suficiente, si las células responden mal a los
efectos de la insulina (insensibilidad a la insulina o resistencia a la
insulina), o si la insulina en sí es defectuosa, entonces la glucosa no será
absorbida adecuadamente por las células del cuerpo que la necesitan, y tampoco
será almacenada adecuadamente en el hígado y los músculos. El efecto neto es un
nivel alto persistente de glucosa en la sangre, una síntesis proteica pobre y
otros trastornos metabólicos, tales como acidosis.
Diagnóstico
Se basa en la medición única o de forma continua (hasta 2 veces) de la concentración de glucosa en plasma. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dispuso los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisión el diagnóstico:
Síntomas clásicos de la enfermedad (Organización Mundial de la Salud: Poliuria, Polidipsia, polifagia y Pérdida de peso inexplicable) seguida de una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg / dl (11,1 mmol / L).
Medición de la glucosa en el plasma en ayunas mayor o igual a 126mg / dl (7.0 mmol / L). Ayuno se define como el no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.
La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medición en el plasma se efectúa dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es considerada positiva si tiene cifras mayores o iguales a 200mg / dl.
Hemoglobina glicosilada (Hb A1C) ≥ 6.5%. Si bien no se tenía en cuenta como medio diagnóstico, en una última revisión se considera como prueba diagnóstica
Medición de la glucosa en el plasma en ayunas mayor o igual a 126mg / dl (7.0 mmol / L). Ayuno se define como el no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.
La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medición en el plasma se efectúa dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es considerada positiva si tiene cifras mayores o iguales a 200mg / dl.
Hemoglobina glicosilada (Hb A1C) ≥ 6.5%. Si bien no se tenía en cuenta como medio diagnóstico, en una última revisión se considera como prueba diagnóstica
Causas
Al principio se pensaba que el factor que predisponía a la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rápida absorción por el cuerpo. Después se vio que no había un aumento de las probabilidades de tener diabetes mellitus por el consumo de hidratos de carbono de asimilación lenta.
Actualmente se
piensa que los factores más importantes en la aparición de la diabetes tipo 2 son, además de
unas posibles resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso
de peso corporal y la nula
realización de ejercicio. Para la diabetes tipo 1 prevalecen,
fundamentalmente, la herencia genética, o bien, alguna enfermedad que influya
en el correcto funcionamiento del páncreas (diabetes tipo 1 fulminante).
La actividad física
y deportiva mejora la administración de las reservas de azúcares del cuerpo e interviene como regulador
de las glucemias. Las reservas de glucógeno aumentan y son dosificadas de mejor
manera cuando el cuerpo está en un
buen estado físico, ya que las grasas son
quemadas con más facilidad, reservando más los hidratos de carbono para
esfuerzo intensos o haciendo en caso de que la actividad fisica sea muy larga y
que las reservas aguanten más tiempo.
La edad es un factor
de riesgo importante. En 2012, tan sólo el 1,19% de las defunciones por
diabetes en los Estados Unidos se produjeron en personas de menos de 35 años,
mientras que el 71,53% se produjeron en individuos de 65 años o más.
Enfermedades derivadas de la diabetes
Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azúcar en la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Las bases son las modificaciones permanentes de las estructuras constructoras de las proteínas y el efecto negativo de los procesos de reparación, p. ej .: la formación desordenada de nuevos vasos sanguíneos.
- Esteatosis
hepática: hígado graso.
- Macroangiopatía:
daño de los vasos sanguíneos grandes arterias causando:
- Infarto:
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
- Isquemia:
angina de pecho, claudicación intermitente de extremidades inferiores,
etc.
- Microangiopatía:
daño de los pequeños vasos sanguíneos.
- Nefropatía:
daño renal.
- Neuropatía:
daño de los nervios periféricos: pérdida de sensibilidad, principalmente
en las extremidades inferiores empezando por los pies y las piernas.
- Retinopatía:
daño de la retina.
Complicaciones agudas
- Coma diabético: el coma diabético es la consecuencia directa y más grave de la diabetes y por ello de un gran peligro mortal. En un coma diabético pueden presentarse valores de glucosa en la sangre de 1.000 mg / dl o inferiores a +/- 45mg / DL (los valores normales de glucosa en la sangre son de 59 a 120 mg / dl. Además, ocurre una sobre acidificación de la sangre (acidosis metabólica). Este como es ocasionado por infecciones, errores en la alimentación (demasiado carbohidratos) o en el caso de diabéticos que se inyectan insulina, por una dosificación erróneo de la insulina.
- Hiperglucemia:
Elevación del nivel de glucosa en sangre por encima de los 180 mg / dL en
valor postprandial. Suele ser consecuencia de error en la dosificación de
insulina, exceso de hidratos de carbono en las ingestas de comida (que
también podría considerarse error en la dosificación de insulina), o por
tomar medicamentos que elevan o alteran el nivel de glucosa en sangre,
tales como los anticonceptivos orales o como los corticoides.
- Hipoglucemia:
Disminución de los niveles de la glucosa en sangre por debajo de los 60 mg
/ dL. Puede deberse
a consecuencia de ejercicio físico no habitual o un sobreesfuerzo,
sobredosis de insulina, cambio en el lugar habitual de la inyección,
ingesta insuficiente de hidratos de carbono, diarrea o vómitos, etc.
¡¡Los valores son susceptibles de cambios, según algunos factores como edad
Tratamiento
Tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar o mantener los niveles glucémicos normales, entre 70 y 105 mg / dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional es aplicado un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos, o también, un tratamiento con antidiabéticos orales.
Para determinar si el tratamiento está dejando resultados
adecuados, es realizada una prueba afinada de hemoglobina glucosilada
(HbA1c o A1c). Una persona no-diabética tiene un HbA1c menor al 6%. El tratamiento
debería acercar los resultados de la A1c lo máximo posible a estos valores.
Un ancho estudio denominado DDCT demostró que buenos resultados
en la A1c durante varios años reducen y
hasta incluso eliminan la aparición de complicaciones tradicionalmente
asociadas a la diabetes como: retinopatía
diabética, insuficiencia renal crónica, neuropatía periférica, etc.
Un tratamiento completo de la diabetes debe incluir una dieta
sana (Una dieta que incluya todos los elementos básicos de la alimentación en
una proporción adecuada: proteínas, hidratos de carbono, y grasas, así como
frutas y verduras, por el contrario se debería evitar la ingestión de azúcares
rápidos) y ejercicio físico moderado y habitual. Asimismo conviene eliminar
otros factores de riesgo habituales cuando aparecen al mismo tiempo como la
hipercolesterolemia. También se recomienda un aumento de la actividad
física.
Dieta para los diabéticos
La dieta para los diabéticos es la que se recomienda a los pacientes con diabetes mellitus. Se recomienda una ingesta alta en fibra alimentaria, especialmente fibra soluble, pero baja en grasas (especialmente las saturadas). Las recomendaciones de la fracción del total de calorías que se obtengan de carbohidratos en una revisión de 2006 varían de 40 a 65%. Parece aconsejable reducir su ingesta de hidratos de carbono que tienen un alto índice glucémico (IG) . En caso de hipoglucemia, hay que tomar alimentos o bebidas que eleven la glucosa en sangre rápidamente, seguido de la toma de carbohidratos de acción prolongada.
Historia de la diabetes mellitus
La diabetes mellitus
se dio a conocer antes de la era cristiana. En el papiro de Ebers
descubierto en Egipto, correspondiente al siglo XV antes de Cristo, fueron
descritos síntomas que parecen corresponder a la diabetes. Fue Areteo de
Capadocia quien, en el siglo II de la era cristiana, dio a esta afección el
nombre de diabetes, que significa en griego sifón, refiriéndose al
sintoma más llamativo que es la eliminación continua y exagerada de agua
por el riñón, expresando que el agua ingresaba y salía del organismo del
diabético sin fijarse. En el siglo II Galeno también se refirió a la diabetes.
En los siglos venideros no se hallo en ningún escrito médico
referencias a esta enfermedad hasta que, en el siglo XI, Avicena habla
precisamente de esta afección en su famoso Canon de la Medicina. Después de un
largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, realizo una descripción
magistral de la diabetes, lo que hizo que fuera desde entonces reconocida por
su sintomatología como una entidad clínica. Fue él quien, atribuyendo el
sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel).
En 1775 Dopson reconocio la presencia de glucosa en la orina. La primera
observación necrópsica en un diabético fue hecha por Cawley y publicada en
el London Medical Journal el año 1788. Casi en la misma época del inglés Rollo
obtuvo mejorías notables con un régimen rico en proteínas y grasas y limitado
en hidratos de carbono. Los primeros trabajos experimentales de laboratorio
relacionados con el metabolismo de los glúcidos fueron realizados por Claude
Bernard quien fue el que descubrió, en 1848, el glucógeno hepático y provocó la
aparición de glucosa en la orina excitando los centros bulbares. A mediados
de la segunda mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat
señaló la importancia de la obesidad y de la vida sedentaria en el
desarrollo de la diabetes y marcó las normas para el tratamiento
dietético, basándose en la restricción de los glúcidos y en el bajo valor
calórico de la dieta. Los trabajos clínicos y anatomopatológicos adquirieron
gran importancia a finales del siglo pasado, en manos de Frerichs, cantan,
Naunyn, Lanceraux, et al. y terminaron con las experiencias de
pancreatectomía en el perro, realizadas por Mering y Minkowski en 1889. La investigación
de la presunta hormona producida por las células descritas en el páncreas, en
1869, por Langerhans, se inició inmediatamente. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev
estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero este correspondió, en 1921, los
jóvenes canadienses Banting y Best, quienes lograron aislar la insulina y
demostrar su efecto hipoglucemitzant. Este gran descubrimiento significó una de
las más grandes victorias médicas del siglo XX, porque transformó el porvenir y
la vida de los pacientes diabéticos y abrió distintos horizontes en el campo
experimental y biológico para el estudio de la diabetes y del metabolismo en el
cuerpo de los glúcidos .
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